DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: .......................................................................................................
PESEL / REGON: ........................................................................................................................
Adres: ...........................................................................................................................................
Nr telefonu: ......................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 10 ust.1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001r. (t.j. Dz.U. z 2014r., poz. 782) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
   dostęp do informacji w Ośrodku	   kserokopia	  pliki komputerowe	
RODZAJ NOŚNIKA:
    CD-ROM 	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:  
  Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ............................................................
 Przesłanie informacji pocztą pod adres** .............................................................................. 
.................................................................................................................................................
 Odbiór osobiście przez wnioskodawcę.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych
z dnia 29.08.1997 r. (t.j. Dz.U. z 2014r. poz. 1182)

.....................................................		........................................................
miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

DWOMP  zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej